耶鲁医学院副院长七问美国疫情:病例指数级增长何时到头?
发布时间:2022-08-22 10:46:19 来源:乐鱼app苹果版下载 作者:乐鱼新版APP
  1月20日,华盛顿州确认了美国第一例新冠肺炎COVID-19患者,短短2个月内确诊病例就超过了23.5万。到3月17日,疫情已从华盛顿州、纽约和加利福尼亚的几个孤立的集群蔓延到所有50个州和华盛顿特区。最新数据则显示,美国这一全球确诊新冠患者最多的国家,病例已超40万,占全球确诊患者的近三成。与COVID-19相关的死亡病例也已接近13000人。  美国
 

  1月20日,华盛顿州确认了美国第一例新冠肺炎COVID-19患者,短短2个月内确诊病例就超过了23.5万。到3月17日,疫情已从华盛顿州、纽约和加利福尼亚的几个孤立的集群蔓延到所有50个州和华盛顿特区。最新数据则显示,美国这一全球确诊新冠患者最多的国家,病例已超40万,占全球确诊患者的近三成。与COVID-19相关的死亡病例也已接近13000人。

  美国这一疫情中心未来形势如何?当地时间4月6日,耶鲁大学医学院副院长、耶鲁全球健康研究所主任、耶鲁公共卫生学院微生物疾病流行病学教授Saad B. Omer,密歇根大学安娜堡分校传染病学系内科学教授、《美国医学会杂志》(JAMA)副主编Preeti Malani,埃默里大学医学院传染病学系、罗琳斯公共卫生学院休伯特全球健康系教授Carlosdel Rio三位顶尖学者,针对美国的COVID-19疫情在《美国医学会杂志》联合发文。

  他们表示,随着社区传播已稳固形成,美国的疫情进入了指数增长阶段(the US epidemic enters the exponential growth phase)。“美国的这一阶段将持续到足够多的易感人群因感染而具有免疫力,或者当局实施严格的公共卫生措施,或者这两项条件都满足了。”

  三位作者还着重提到了病死率的问题,“一个尚未回答的问题增加了疫情的不确定性,即病死率(CFR),也就是所有病例中死亡的百分比。”目前,全球死亡率报告为4.7%,但不同地区的死亡率差异很大,从意大利的10.8%到德国的0.7%。有多个因素影响病死率,包括对总病例数的可靠估计。

  作者们指出,在美国第一批140904例患者中,死亡率为1.7%;然而,考虑到分母即确诊病例的不确定性,这还不是一个可靠的CFR估计。而未来几周,美国激增的患者也将影响CFR。

  随着COVID-19疫情在美国的蔓延,人们对这种疾病的整体了解也有所增加。然而,还需要更多的证据,尤其是在成功预防和治疗感染方面的的公共卫生和临床干预措施。作者们指出,即使在疫情大流行期间,获得严谨、可靠的数据也不会分散注意力,相反,它对于准确地衡量COVID-19的程度和严重性,以及评估应对措施的有效性至关重要。

  目前正在使用几种检测来识别新冠病毒感染。这些检测可分为两大类:基于分子诊断/聚合酶链反应(PCR)的检测和血清学检测。在临床中,基于PCR的检测仍然是确诊新冠病毒感染的主要方法。由于缺乏诊断COVID-19的参考标准,诊断检测的敏感性和特异性尚不清楚。此外,不充分的采样可能会降低测试灵敏度。

  在一项针对5例患者的研究中,患者胸部CT结果符合COVID-19,但PCR检测为阴性,后续测试则又呈阳性。作者们认为,这表明某些患者可能需要重复测试来自呼吸道多个采样部位的样本。

  他们认为,下呼吸道样本(如小支气管肺泡灌洗)可能比鼻咽拭子更敏感。因此,需要强调的是,根据临床表现,阴性PCR结果并不排除COVID-19。而多种血清学检测尚处于不同的开发阶段。随着血清学检测的广泛应用,将有可能确定患者是否存在假阴性PCR结果。

  来自中国和日本的报告显示,一些PCR结果阴性的COVID-19患者出院后会因再次“复阳”入院。作者们认为,根据现有的信息,尚不清楚这些是真正的再次感染,还是在最初出院时检测呈假阴性。然而可供参考的是,其他一些冠状病毒显示出有再次感染的证据,但这种情况通常在初次感染治愈后几个月或几年内都不会发生。因此,这些不太可能是真正的再感染病例。

  作者们认为,来自中国一项恒河猴的试验证据可能会令人安心,在首次攻毒和清除新冠病毒后,研究团队对恒河猴再次攻毒,但这些恒河猴未被感染。他们认为,虽然关于再次感染的证据仍在变化,但目前的数据和以往经验并不支持这一假设。

  目前,没有和新冠病毒相关的有效免疫保护。然而,在中国的一项包括82例确诊病例和58例疑似病例的研究中,IgM检测的中位时间为5天(四分位范围内,3-6天),IgG检测的中位时间则为症状出现后14天(四分位范围内,10-18天)。鉴于这次暴发目前只有几个月的时间,所以还没有关于长期免疫反应的数据。

  此前来自SARS的数据则表明,IgG和中和抗体的滴度在感染后4个月达到峰值,随后在感染至少3年后下降。

  美国疾控中心(CDC)目前的指导方针不建议健康人常规使用医用口罩,建议仅限医护人员和COVID-19患者使用。然而,这个指导方针可能会被修改。作者们认为,无论如何,政策的任何改变都应该优先考虑医护人员的口罩供应。还应优先考虑其他有接触风险的人,如急救人员等。

  他们提到,由于目前口罩短缺,社区中的许多人已经开始为自己和医护人员缝制口罩。适合的N95口罩是医护人员首选的医疗口罩;然而,美国的供应非常有限。他们认为,有症状的人也建议戴医用口罩,以防止他们传播病毒。

  目前一些决策层认为不需要全民佩戴口罩,支持这些建议的理由来自一些研究,这些研究发现口罩在保护健康个人免受流感感染方面效果有限。作者们同样提到,来自流感研究的证据可能与COVID-19无关。例如,在一项系统性的综述即认为,口罩,特别是与洗手等其他措施结合使用,可以有效预防SARS-CoV感染。

  此外,作者们认为,随着新冠病毒感染者发病前传播的证据越来越多,在有传播风险的人群中使用口罩可能有价值。

  目前的证据表明,新冠病毒主要是通过飞沫(5-10μm大小的微粒)传播。当感染者在咳嗽、打喷嚏和说话时产生含有病毒颗粒的飞沫时,就会发生人与人之间的传播。这些飞沫会落在另一个人的呼吸道粘膜或结膜上,通常在6英尺(1.8米)范围内,但可能更远。这些飞沫也可以附着在固定的或可移动的物体上,当接触到这些污染物时,它们可以转移到另一个人身上。

  病毒在物体表面的存活一直是一个重要的讨论话题。虽然数据很少,但现有证据表明,这种病毒在室温下可以在无生命的表面保持传染性长达9天。在温度高于30℃时,这一时间较短。

  另外,在颗粒小于5μm时,在一些特定的情况下也可以发生溶胶传播,例如气管插管、支气管镜检查、吸痰,或者拆除病人呼吸机等情况下。心肺复苏也是另一个重要的气溶胶产生的过程。

  在最近一项对COVID-19患者房间的环境采样研究中,许多常用物品以及空气样本都有病毒污染的证据。考虑到一些可能性,公共卫生机构(包括美国疾控中心)建议在涉及COVID-19患者的情况下采取空气传播预防措施。

  随着美国COVID-19患者数量和死亡人数的指数级增长,一些行政辖区已经实施了社交距离措施。建模和实证研究表明,社会距离措施有助于减少感染的总人数,并有助于在较长时间内分散病例,从而使卫生系统能够更好地管理新增患者的激增。

  他们认为,一些变化可能有助于放宽限制:首先,开展一项积极的检测计划,以确定无症状和轻度病例,并结合接触者追踪和早期隔离,以及接触者隔离。其次,必须把重点放在减少家庭内部的传播上。在武汉,大多数传播发生在家庭内部。尽管美国疾控中心发布了预防家庭传播的指导方针,但没有充分强调让感染者始终戴口罩的重要性。第三,即使只将重症监护病房的住院时间缩短20%至30%,也会对卫生系统的超负荷产生缓解。

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